腦血管病現狀

　　2019年10月29日是第14個“世界卒中日”。今年“世界卒中日”宣傳主題是“預防為主，遠離卒中”。腦卒中，又稱作腦中風或腦血管病，是由于大腦里面的血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大腦缺血、缺氧而引起。臨床表現以突發(fā)意識障礙、口眼歪斜、半身不遂、口齒不清、認知障礙為主要特征。卒中包括缺血性卒中(短暫性腦缺血發(fā)作、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、腦栓塞)與出血性卒中(腦出血、蛛網膜下腔出血)。根據“中國心腦血管病流行病學協作研究組”發(fā)表的數據，我國卒中患者中缺血性卒中占62.4%，腦出血占27.5%，蛛網膜下腔出血占1.8%。近年來，我國腦卒中發(fā)病率呈現上升趨勢，約有3/4患者不同程度喪失勞動力或生活不能自理，給家庭和社會造成巨大負擔。國際間比較研究提示：中國人群腦血管病的發(fā)病率和死亡率高于國際平均水平。腦血管病以其高發(fā)病率、高復發(fā)率、高致殘率、高死亡率及越來越高的防治費用，給國家和社會造成巨大的經濟損失，已成為嚴重影響人民健康的重要公共衛(wèi)生問題。歐美的發(fā)達國家一系列研究表明，整合多學科、多層次、多環(huán)節(jié)的醫(yī)療服務資源，促進卒中患者接受一套完整的、連續(xù)的、組織化的醫(yī)療服務體系，即從患者的健康促進、早期預警癥狀識別、快速合理轉運或遠程卒中會診、到組織化的卒中單元、合理的康復以及回歸社區(qū)后的二級預防、并發(fā)癥的管理等一系列環(huán)狀系統(tǒng)醫(yī)療服務，大大提高了卒中患者的醫(yī)療效率、降低了醫(yī)療成本、改善了患者的結局與生存質量。目前全國各大醫(yī)院都建立了標準化卒中單元，國家衛(wèi)健委腦卒中防治委員會組織專家進行了培訓及推廣。中國卒中單元的研究和臨床實踐，引起了國內外的廣泛關注。

　　首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院神經內科主任醫(yī)師、感控處主任 張國平

　　引起缺血性卒中的主要原因：頸動脈粥樣硬化

　　引起缺血性卒中的最主要原因是頸動脈粥樣硬化，而低密度脂蛋白膽固醇過高則是導致動脈粥樣硬化的主要原因。高血脂癥是脂肪代謝或運轉異常的一種表現，是指血中膽固醇或甘油三酯過高，或低度脂蛋白膽固醇過高時，稱之為血脂異常。高密度脂蛋白膽固醇可防止動脈粥樣硬化，而低密度脂蛋白膽固醇則可以導致動脈粥樣硬化。也就是說低密度脂蛋白膽固醇超過正常值越多越容易發(fā)生腦卒中。因此，低密度脂蛋白膽固醇也常常被稱為“壞膽固醇”研究表明，高血脂癥是腦卒中、冠心病、心肌梗死的危險因素。此外，高血脂癥也是促進高血壓、糖耐量異常、糖尿病的一個重要危險因素，還可導致脂肪肝、肝硬化、膽石癥、胰腺炎、眼底出血、失明、周圍血管疾病、高尿酸血癥。導致高血脂癥的主要原因與過量飲食高脂肪、高熱量、高蛋白食物及運動過少有關。

　　心臟房顫最易出現腦栓塞

　　房顫是常見而重要的心律失常，人群中的發(fā)病率為4%左右，老年人發(fā)病率則更高些，大于75歲的老年人發(fā)病率為10%。國外因房顫就診人數占所有急診人數的3%—11%，我國心血管病醫(yī)院救治心律失常人中有1/3是房顫。因房顫時心房容易形成血栓，血栓剛形成后很容易脫落，脫落的“栓子”會隨著血流到達身體的任何部位，其一旦卡在某處就會引起栓塞，常見的就是腦栓塞。由于栓子可以反復脫落，所以容易復發(fā)。房顫病人腦栓塞發(fā)生率為5%-7%，有危險因素的病人更易發(fā)生腦栓塞，如心臟瓣膜病、冠心病、高血壓、心力衰竭、有過栓塞及一過性腦缺血病史、65歲以上的老人等，腦栓塞的致死率和致殘率都很高。

　　糖尿病和高血壓控制不達標會導致腦卒中

　　腦血管病患者中有20%—30%患有糖尿病，如果血糖控制的不好，會損傷血管和干擾膽固醇代謝，進而引起動脈粥樣硬化，且糖尿病患者的動脈粥樣硬化發(fā)生率較正常人高5倍，發(fā)生動脈硬化的時間比正常人要早，動脈硬化的程度亦較重。因此，控制好糖尿病是關鍵，同時也可避免其他并發(fā)癥。高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素，國內研究顯示:收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%;舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%。一項中國老年收縮期高血壓臨床隨機對照試驗結果顯示，隨訪4年后，降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中的死亡率降低58%。建議:(1)提高居民預防腦卒中的意識，主動關心自己的血壓，建議≥35歲者每年測量血壓1次，高血壓患者應經常測量血壓(至少每1-2個月測量1次)，及時調整服藥劑量。(2)各級醫(yī)院應建立成年人首診測量血壓制度。

　　快速識別腦中風的方法

　　FAST”原則——快速識別“腦卒中”

　　1、F—Face:觀察面部兩側是否對稱、微笑時口角有無歪斜(自行判斷時照鏡子)。

　　2、A—Arm：雙臂平舉，觀察雙臂是否能舉到平舉在同一高度，觀察是否出現無力、垂落的情況;

　　3、S—Speech:試著說一句完整話、背一段家庭住址、電話號碼，觀察能否按邏輯正確表達、有無口齒不清;

　　4、T—Time & Telephone:若出現上述情況之一，盡快撥打急救電話120/999,盡快到醫(yī)院就診。

　　時間是挽救大腦細胞的關鍵，失去時間，就是失去大腦。病人最好在發(fā)病3--6個小時內得到有效的治療。一旦發(fā)病，患者家屬或朋友要緊急撥打120急救車運送患者到具備動靜脈溶栓條件的醫(yī)院就醫(yī)，切忌自行駕車送患者到醫(yī)院，以免路途中出現意外束手無策，延誤治療時機證據表明，急性腦梗死，從發(fā)病到有效治療的間隔時間越短，溶栓治療效果越好，致殘率和死亡率越低。

　　急性卒中3-6小時內送到醫(yī)院

　　對于腦出血患者，早期到達醫(yī)院，有利于早期治療，避免血腫擴大;對于缺血性腦梗死，腦血管堵塞后最短時間內使之重新開通，可最大程度挽救腦組織。目前，靜脈溶栓治療和血管內取栓治療是有效恢復血管再通的方法，是否能實現，到院時間是最重要的因素。當您懷疑自己/他人患卒中時(尤其是缺血性卒中)，從首先發(fā)現病人異常癥狀或病人最后一次正常時間起，開始計算時間，牢記以下時間點：( 1)起病3小時、4.5小時、6小時內符合條件的患者均可考慮靜脈溶栓治療。“時間就是大腦”，要爭取盡早接受溶栓治療。( 2)起病6小時、6-16小時、16-24小時內符合條件的患者可以考慮血管內取栓治療，盡管時間較靜脈溶栓時間延長，但不要因此放松而延誤到院時間，“早治療早獲益”，能在6小時內治療的，不要拖延到16或24小時。( 3)即使發(fā)現時起病時間已超過6小時(靜脈溶栓時間窗)或24小時(血管內取栓時間窗)，甚至癥狀已“完全緩解”，仍建議病人以最快速度到醫(yī)院完成治療及評估。

　　一旦發(fā)生腦卒中，需要盡快到最近的卒中中心和腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院等具備卒中救治能力的醫(yī)療機構接受規(guī)范救治。國家衛(wèi)生健康委已發(fā)布了“卒中急救地圖”APP，民眾通過關注微信“卒中急救地圖”公眾號，可詳細了解卒中防治和急救知識，明確獲知身邊具備卒中救治能力的醫(yī)療機構具體位置、聯系方式等信息。

　　及時到卒中單元病房接受規(guī)范化藥物及早期康復治療

　　卒中單元(Stroke Unit)是一種管理住院腦卒中病人的醫(yī)療新模式，即把傳統(tǒng)治療腦卒中的每一種獨立存在的辦法，如藥物治療、功能恢復、語言障礙矯治、心理咨詢、健康教育等，重新組合成一種你中有我、我中有你的和諧緊密的治療系統(tǒng)。卒中單元是急性監(jiān)護和早期康復相結合的模式，主要由如下要素構成：硬件方面設有重癥監(jiān)護室、功能物理康復室、語言訓練室、心理咨詢室。軟件方面包括腦卒中第一時間急救治療、規(guī)范化的藥物治療、個體化的康復訓練、患者和家屬必須接受腦卒中防治的健康教育等等。與傳統(tǒng)病房相比，卒中單元強調的是“急”和“早”。凡腦卒中患者到達急診室后，便可立即轉入卒中單元進行檢查、搶救和治療。與此同時，功能康復也開始。從病人進入卒中病房躺到床上開始，康復醫(yī)師就針對每個患者的情況，制定功能鍛煉的處方。在急性期內，患者的患肢不斷由護士擺放成相關姿勢，防止被動體位形成。急性期一過，功能康復立即開始。所以，在卒中單元里，不少病人在第二、三天已經離床下地由針對性地進行功能、語言或者心理方面的早期康復鍛煉。2001年7月，在天壇醫(yī)院王擁軍教授領導下，中國第一個標準化“卒中單元”在天壇醫(yī)院神經內科建成。北京世紀壇醫(yī)院于2002年9月在神經內科干部病區(qū)正式建立“卒中單元”，并逐步擴展到神經內科所有病房，全面開展臨床應用及研究。目前運用卒中單元模式治療腦卒中病人20000余例，收到了明顯效果。卒中單元可以改善治療效果，減少并發(fā)癥，減少死亡率和致殘率，改善長期預后，降低醫(yī)療服務費用，提高病人滿意度等。卒中單元是一種新型的卒中治療和管理模式，是最有效、經濟、安全、合理的治療措施。目前，卒中單元已經在全國范圍內推廣運用，使中國腦卒中病人的治療和管理實現標準化，大大提高治療效果，減輕了國家、社會及個人的負擔。

　　規(guī)范社區(qū)康復治療，重視卒中預防

　　當前腦血管病的診治在我國仍然面臨著醫(yī)療資源分布不均、人民群眾對卒中的認知度不高等嚴峻問題，腦血管病診療的規(guī)范化也有待提高。尤其在偏遠地區(qū)，腦血管病患者或高危人群難以得到及時有效的治療或干預。中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組頒布《2019中國急性缺血性卒中診治指南》和《2019中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》，對中國卒中患者的診治和防止復發(fā)給出了建設性的指導，幫助廣大臨床醫(yī)生更加規(guī)范診療流程，降低卒中對人民健康的危害。《指南》強調，有效預防卒中的復發(fā)和再發(fā)，卒中二級預防十分重要。醫(yī)生在治療本次卒中的同時，就對下一次卒中的復發(fā)進行有效的干預。腦血管病主要靠預防，踐行預防措施是減少腦血管病發(fā)生率、復發(fā)率、致殘率和死亡率最重要的因素。發(fā)達國家病人的依從性非常高，大夫給病人的建議及用藥，病人能很好的的服從。我們國家很多病人往往是吃了一段時間藥以后，因為個人原因自行停藥、斷藥現象比較普遍，依從性較差。作為一個醫(yī)生，除了本身要救治病人以外，更大的任務還有對廣大群眾進行健康科普宣教，讓他們做好預防，按醫(yī)囑治療。擅自停藥，或者是亂求醫(yī)、亂服藥，特別是相信電視廣告和網絡謠言，都是不可取的。社區(qū)衛(wèi)生服務在世界上眾多國家被廣泛應用，病人首先在社區(qū)醫(yī)生處就診，如果診治不了才向上一級醫(yī)院或專科醫(yī)院轉診。國家提倡“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院;手術在醫(yī)院，術后護理在社區(qū)”。對于腦卒中來說，需要“急救在醫(yī)院，康復到社區(qū)”，這樣才方便病人去做長期、規(guī)范的康復訓練。

　　腦卒中的有效預防措施

　　預防腦血管病是一個長期的過程，應該掌握五個要點，即合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡，定期專項體檢。

　　一、合理膳食

　　人們應該養(yǎng)成合理飲食的習慣，經常吃以下食物：

　　1.蔬菜類：如菜花、卷心菜、芹菜、球芽甘藍等。葉菜可以提供大量纖維、維生素、微量元素等，可防止腦血管硬化。菠菜、萵筍、南瓜、西葫蘆、胡蘿卜、辣椒、紅薯等，這些鮮亮的蔬菜中，不僅含有豐富的維生素、纖維素，而且含有抗氧化的生物素，可以降低血脂、防止血管硬化。常用豆油、菜籽油或橄欖油烹調，這些植物油中富含不飽和脂肪酸，可以維持正常腦血管功能。

　　2.新鮮水果：如蘋果、葡萄、杏、桃、草莓、西紅柿等。水果富含微量元素、維生素、纖維素和抗氧化生物素，可以幫助預防腦血管疾病。 3.全谷類食物：如含麩面粉做的面包、糙米、燕麥片、爆米花等。這些食物含有大量的纖維素，能降低低密度膽固醇、防止腦血管硬化。

　　4.低脂肪或不含脂肪的乳制品，低脂肪或無脂牛奶、低脂牛乳酪、酸奶等，可以降低患腦血管疾病的危險性。不習慣喝牛奶的人也可食用豆?jié){、豆腐、豆腐干，以及鮮豆或干豆等。豆類中含有大量有益于腦部健康的植物蛋白、脂類和纖維素。

　　5.深海魚類如金槍魚、三文魚、沙丁魚、箭魚等。深海魚類富含不飽和脂肪酸，對腦部血管保健大有裨益。

　　二、適量每天運動1小時

　　現在生活舒適，人們吃得好，動得少，加強日常生活的鍛煉很重要，每天至少要運動1小時，將身體多余的脂肪消耗掉。運動方式可以慢跑、快走、騎自行車、游泳、練習太極拳等，只要適合自己均可。避免突然起坐、用力過度等。

　　三、戒煙限酒

　　吸煙是一個公認的腦卒中的危險因素，對機體產生的病理生理作用是多方面的,主要影響全身血管和血液系統(tǒng)，加速動脈硬化，促使血小板聚集，降低高密度脂蛋白水平等。長期被動吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險。飲酒一定要適度不要酗酒，男性每日飲酒的酒精含量不應超過50g,女性不應超過20g。紅葡萄酒有降低低密度膽固醇的效用，適量飲用可以減少患腦血管疾病的風險。

　　四、保持良好心態(tài)

　　避免引起腦卒中的誘因，如情緒不佳、生氣、激動等。

　　五、定期做專項體檢

　　一般體檢時有些問題不容易被發(fā)現，因此，建議適當做專科體檢，除了血脂、血糖等檢查外，還須做頸動脈超聲、TCD等檢查及早發(fā)現隱患。

　　總之，腦卒中嚴重影響人民群眾的生命和健康，給家庭和社會帶來了巨大的負擔。我們必須認識它的危險因素并積極加以預防，持續(xù)降低腦血管病的發(fā)病率，助力健康中國建設。(文/首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院神經內科主任醫(yī)師、感控處主任 張國平)

（責任編輯：落葉）